CDEC | Consignations

Demande de conversion

Request for Conversion

Références de consignation/dépôt à remplir par le demandeur

Date de dépôt/consignation

N° du récépissé

N° de compte du tiers

Catégorie / Category

Montant consigné/déposé

Nom (1)

Qualité

Adresse

Tel/Mail

Informations sur l’autorité habilitée à autoriser la restitution

Date de la demande de restitution

Montant à convertir (2)

Complément déposé / Reliquat à restituer (3)

Nom du demandeur

Email du demandeur

Qualité du demandeur

Au profit de (4)

Adresse / Tel / Mail

NIU / UIN

RIB / BAN

Ordonne la conversion de la somme de (en toutes lettres)

Ordonne la restitution du solde de la somme de (en toutes lettres)

Motif de l’opération

Mode de paiement souhaité

Virement / Bank transfer

Chèque / Check

Paiement mobile / Mobile payment

Espèces / Cash

Autre (à préciser)

Éléments constitutifs de la déconsignation/retrait Joindre un seul PDF regroupant les pièces listées ci-dessus.

Pièce jointe (PDF uniquement)

Noms, signature et cachet du demandeur

Cadre réservé à la Caisse des Dépôts et Consignations

Date de réception des fonds

N° du récépissé / Receipt N°

Visa de la DMR / Authorization of the DMR

Cachet CDEC et signature du Caissier Général

(1) Information à reporter sur cette ligne, par les soins du demandeur. (2) et (3) A remplir par le demandeur en chiffres. (4) Fournir les informations sollicitées sur les bénéficiaires; au besoin les annexer à la demande.