CDEC | Consignations

Demande de conversion

Request for Conversion

Références de consignation/dépôt à remplir par le demandeur

Date de dépôt/consignation

N° du récépissé

N° de compte

Catégorie / Category

Montant consigné/déposé

Nom (1)

Qualité

Adresse

Tel/Mail

Informations sur l’autorité habilitée à autoriser la restitution

Date de la demande * Date fixée à aujourd'hui.

Montant à convertir (2) *

Complément / Reliquat (3)

Nom du demandeur *

Email du demandeur *

Qualité du demandeur

Au profit de (4) *

Adresse / Tel / Mail

NIU / UIN

RIB / BAN

Ordonne la conversion de la somme de (en toutes lettres)

Ordonne la restitution du solde de la somme de (en toutes lettres)

Motif de l’opération *

Mode de paiement souhaité

Virement / Bank transfer

Chèque / Check

Paiement mobile / Mobile payment

Espèces / Cash

Autre (à préciser)

Éléments constitutifs de la déconsignation/retrait * Joindre un seul PDF regroupant les pièces listées ci-dessus.

Pièce jointe (PDF uniquement)

Noms, signature et cachet du demandeur

(1) Information à reporter sur cette ligne, par les soins du demandeur. (2) et (3) A remplir par le demandeur en chiffres. (4) Fournir les informations sollicitées sur les bénéficiaires; au besoin les annexer à la demande.